甘肅省臨夏州華安生物制品有限責任公司“5·7”較大中毒事故警示

2023年5月7日上午9時(shí)30分許，位于甘肅省臨夏州臨夏縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區的華安生物制品有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)華安公司)發(fā)生一起較大中毒事故，造成4人死亡，2 人受傷。

一、事故單位基本情況

華安公司成立于2001年7月，注冊資金4686萬(wàn)元，占地面積3萬(wàn)平方米，現有員工100余人，以甘肅、青海、新疆、西藏等地盛產(chǎn)的奶渣“曲拉”為原料生產(chǎn)各類(lèi)乳制品。年產(chǎn)千酪素(酪蛋白)系列產(chǎn)品4000噸，酪素膠系列產(chǎn)品2000噸，奶油1000噸。事故發(fā)生在干酪素生產(chǎn)車(chē)間。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

5月7日9時(shí)許,干酪素生產(chǎn)車(chē)間1號溶解罐底部輸送管道，被掉落的原料纖維袋堵塞。下料工賀某平進(jìn)入罐內，進(jìn)行清理疏通時(shí)暈倒。

在罐口平臺處的車(chē)間副主任馬某明，進(jìn)入罐內施救，將賀某平扶到罐內臨時(shí)架設的活動(dòng)爬梯上后，暈倒在罐內，

趕來(lái)幫忙的工人馬某布、馬某麥把賀某平拉到罐外平臺。馬某麥獨自進(jìn)入罐內救馬某明時(shí)暈倒。

隨后，生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)馬某勝和丁某忠、拜某燕、馬某賢、馬某等人趕來(lái)，馬某勝、丁某忠在陸續進(jìn)罐施救時(shí)暈倒。期間，馬某賢撥打119等救援電話(huà)。

接著(zhù)，馬某身拴繩子進(jìn)罐救人也暈倒在罐底，被拜某燕等人拉出。

之后，拜某燕等人用角磨機對罐底部位進(jìn)行切割。消防救援人員趕到后，從切口處將暈倒在罐內的4人救出。

120急救車(chē)將救出的6人送往醫院搶救，馬某勝、馬某明、馬某麥、丁某忠4人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，賀某平、馬某2人經(jīng)救治，目前生命體征平穩。

三、事故初步原因分析

經(jīng)現場(chǎng)勘查和氣體檢測，1號溶解罐由于底部切口等原因未檢測出有毒氣體，在旁邊未發(fā)生事故的溶解罐內檢測出較高濃度的硫化氫、一氧化碳等有毒氣體。結合問(wèn)詢(xún)了解、專(zhuān)家研討，初步判斷產(chǎn)生硫化氫等有毒氣體主要有兩種可能:一是溶解工藝中加入保險粉(連二亞硫酸鈉)和焦亞硫酸鈉等輔料，遇水發(fā)生反應生成亞硫酸氫鈉，當輔料添加比例出現偏差或有酸性物質(zhì)介入時(shí)，亞硫酸氫鈉不穩定進(jìn)一步分解產(chǎn)生硫化氫、二氧化硫等有毒物質(zhì)。二是每班作業(yè)后對溶解罐清洗不徹底，殘留物料中的蛋白質(zhì)成分腐敗降解生成硫化氫、一氧化碳等有毒物質(zhì)，經(jīng)過(guò)長(cháng)期積聚達到較高濃度，人員在沒(méi)有任何防護措施情況下進(jìn)入罐內，導致中毒事故發(fā)生。具體原因有待進(jìn)一步調查。

四、事故暴露出的主要問(wèn)題

一是華安公司安全風(fēng)險防范意識嚴重不足。沒(méi)有對存在中毒風(fēng)險的溶解罐、緩存罐、點(diǎn)酸罐等典型有限空間進(jìn)行辨識，危險作業(yè)管理制度形同虛設，沒(méi)有組織員工開(kāi)展針對性培訓和應急救援預案演練，企業(yè)負責人和員工對有限空間作業(yè)中毒風(fēng)危險作業(yè)管理制度形同虛設，沒(méi)有組織員工開(kāi)展針對性培訓和應急救援預案演練，企業(yè)負責人和員工對有限空間作業(yè)中毒風(fēng)險“無(wú)知無(wú)畏”。

二是有限空間作業(yè)安全管理缺失。企業(yè)未配備氣體檢測報警儀、呼吸防護用品、安全帶等必要的安全防護和應急救援設備，相關(guān)車(chē)間出入口、反應罐均未設置有限空間安全警示標志或風(fēng)險告知牌，沒(méi)有相關(guān)的物理隔離措施。

三是違規冒險作業(yè)、盲目施救。未落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度和操作規程，未按照“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”要求，違規冒險作業(yè)。發(fā)生事故后，未落實(shí)安全防護措施盲目施救，導致傷亡擴大。

五、下一步工作要求

( 一)：舉一反三吸取事故教訓。請各地區應急管理部門(mén)將本警示信息傳達到轄區內工貿企業(yè)，督促企業(yè)認真吸取事故教訓，提升有限空間安全風(fēng)險防范意識，強化涉及有限空間清理清淤、檢維修作業(yè)安全管理，嚴格落實(shí)作業(yè)審批、現場(chǎng)監護等制度措施，堅決防范有限空間作業(yè)事故發(fā)生。

(二)認真摸排高風(fēng)險企業(yè)底數。請各地區應急管理部門(mén)結合本地實(shí)際，認真排查蔬菜腌制、皮革(毛皮)加工、羽毛(絨)加工、造紙、印染企業(yè)以及農副食品加工業(yè)和食品制造業(yè)中存在有限空間中毒風(fēng)險的企業(yè)，請甘肅、青海、山東、內蒙、新疆、浙江、江蘇、河北等地區重點(diǎn)排查干酪素生產(chǎn)企業(yè)，防止失控漏管。

(三)深入開(kāi)展專(zhuān)家指導服務(wù)。請各省級應急管理廳(局)

嚴格按照《應急管理部辦公廳關(guān)于開(kāi)展2023年工貿重點(diǎn)企業(yè)有限空間作業(yè)專(zhuān)家指導服務(wù)工作的通知》(應急廳函〔2023〕95號)要求，組織開(kāi)展好省級重點(diǎn)縣專(zhuān)家指導服務(wù)工作，指導督促市縣級應急管理部門(mén)對重點(diǎn)地區、重點(diǎn)企業(yè)開(kāi)展專(zhuān)家指導服務(wù)，推動(dòng)提升相關(guān)企業(yè)、一線(xiàn)監管執法人員切實(shí)發(fā)現問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力水平。