時(shí)間:2023-04-28 點(diǎn)擊: 次 來(lái)源:網(wǎng)絡(luò ) 作者:佚名 - 小 + 大
2021年4月20日14:50,阿克蘇地區阿克蘇市人民醫院由阿克蘇市新泰誠商貿有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新泰誠公司)負責運維的污水處理站定量池在維修過(guò)程中,發(fā)生一起有限空間較大中毒和窒息事故(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“4·20”事故),造成3人死亡1人受傷,直接經(jīng)濟損失358.78萬(wàn)元,事故瞞報。 2022年2月17日,自治區應急管理廳接到應急管理部轉辦群眾實(shí)名舉報事項后,經(jīng)核查情況屬實(shí)。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《新疆維吾爾自治區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理實(shí)施辦法》的規定,自治區人民政府對該起事故進(jìn)行了提級調查。由自治區應急管理廳牽頭,會(huì )同自治區公安廳、住房和城鄉建設廳、衛生健康委、總工會(huì )和阿克蘇地區,組成自治區“4·20”較大中毒和窒息瞞報事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),按照相關(guān)法律法規要求開(kāi)展事故調查工作。 事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、調閱資料、人員問(wèn)詢(xún)、專(zhuān)家論證等方式,查明了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失,認定了事故性質(zhì)以及事故單位和相關(guān)人員的責任,評估應急處置工作,查明屬地人民政府和相關(guān)部門(mén)在監管方面存在的問(wèn)題以及上報事故情況,提出事故責任單位和人員的處理意見(jiàn),提出事故防范及整改措施。 一、基本情況 (一)事故單位情況 1.阿克蘇市人民醫院概況。單位地址:阿克蘇市光明大道23號;統一社會(huì )信用代碼:12652901457934225N;法定代表人:高學(xué)忠;阿克蘇市人民醫院始建于1952年,2017年5月12日,搬遷至現址,業(yè)務(wù)用房、辦公用房8.3萬(wàn)平方米。編制床位650張,目前醫院職工957人。 2.新泰誠公司概況。單位地址:新疆阿克蘇地區阿克蘇市塔中路城市花園20號樓2單元102室;統一社會(huì )信用代碼:91652901MA776CCWXN;工商注冊號:652901050045276;法定代表人:張召元(實(shí)際控制人嚴黎);注冊資本:貳佰萬(wàn)元人民幣;成立于2016年6月16日;經(jīng)營(yíng)范圍:電子設備銷(xiāo)售及安裝、實(shí)驗室設備銷(xiāo)售及安裝、醫療設施銷(xiāo)售及安裝,污水處理設備銷(xiāo)售及安裝,鍋爐設備銷(xiāo)售及安裝等;登記機關(guān):阿克蘇市市場(chǎng)監督管理局。 3.重慶九天環(huán)保節能設備制造有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)重慶九天公司)概況。1995年10月27日成立;統一社會(huì )信用代碼:9150010350427681X6;工商注冊號:500103000127003;法定代表人:羅朝萬(wàn);公司經(jīng)營(yíng)主要包括:廢水、廢氣、廢渣,噪聲治理設備機械制造、加工安裝;環(huán)境污染治理;園林綠化管理;環(huán)保設施運營(yíng)管理;建筑工程設計;水處理設備、機械設備、環(huán)保設備及安裝;環(huán)境檢測及技術(shù)咨詢(xún)等。 (二)污水處理站運維情況 2021年4月19日,新泰誠公司經(jīng)理嚴黎安排工人在定量池清淤作業(yè),當日下午嚴黎分別接到電話(huà)通知迎接上級檢查,要求立即停工。嚴黎電話(huà)告知重慶九天公司技術(shù)員羅朝科、新泰誠公司職工董兵和程炎停工。 (三)事故現場(chǎng)勘察情況 1.污水處理站。建筑面積190平方米,設計污水日處理量640立方米,實(shí)際日平均處理量600立方米,污水處理工藝采用二級處理。工藝流程:醫院污水→格柵池→厭氧水解酸化池(三級)(①②③)→好氧處理池④→缺氧池⑤→好氧處理池⑥→缺氧池⑦→好氧處理池⑧→缺氧池⑨→定量池⑩→接觸池?→排放。
圖1.阿克蘇市人民醫院污水處理站俯視簡(jiǎn)圖
圖2.阿克蘇市人民醫院污水處理工藝簡(jiǎn)圖 項目竣工驗收時(shí),污水處理站建設施工與設計圖紙一致。2017年5月,為防止定量池虹吸管堵塞,重慶九天公司在定量池增加1臺潛水泵及基座、電纜、管材等附屬設施。 事故發(fā)生在污水處理站定量池,池深5.8米、長(cháng)6米、寬5米,頂部采用混凝土澆筑;觀(guān)察井直徑0.8米,井蓋材質(zhì)為鑄鐵井蓋,采用縱向金屬爬梯下井;定量池無(wú)通風(fēng)口,無(wú)有限空間作業(yè)及有毒有害氣體安全警示標志。事故發(fā)生時(shí),污水處理站周?chē)鸁o(wú)封閉設施?,F場(chǎng)有明顯異味,打開(kāi)井蓋有霧狀?lèi)撼魵怏w。(圖3)
圖3.阿克蘇市人民醫院污水處理站定量池 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故報告和事故救援情況 (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 2021年4月20日上午,重慶九天公司技術(shù)員羅朝科因要趕往另一工地干活,想盡快完成阿克蘇市人民醫院潛水泵更換,在未告知阿克蘇市人民醫院、新泰誠公司相關(guān)負責人情況下,電話(huà)聯(lián)系新泰誠公司職工董兵、程炎(常駐污水處理站運維人員)幫忙。12:00,羅朝科未遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的有限空間作業(yè)原則,在未佩戴勞動(dòng)防護用品、無(wú)現場(chǎng)監護人員的情況下,違章到定量池下井作業(yè)更換潛水泵、粘接導流管,董兵、程炎在地面協(xié)助更換工作。13:00,羅朝科完成作業(yè)升井,啟動(dòng)潛水泵運行。14:50,3人返回污水處理站,羅朝科到定量池井口觀(guān)察,發(fā)現潛水泵發(fā)生位移致水泵導流管傾斜,讓董兵和程炎到配電室關(guān)閉電源,羅朝科又違規違章再次下井作業(yè)。董兵、程炎關(guān)閉電源返回定量池井口,未看到下井的羅朝科,呼叫無(wú)應答,意識到出問(wèn)題,董兵在未采取安全防護措施情況下急忙下井查看,剛到井下便倒入污水中;程炎見(jiàn)董兵在未采取安全防護措施情況下下井,下至爬梯3至4級時(shí),發(fā)現董兵已漂在水面,便爬上井口大聲呼救,跑向醫院大門(mén)口呼叫求援。大門(mén)口值班人員劉伊娜(黨辦干事)、保衛科干事邊民科、陳生濤,正在附近執勤的協(xié)警帕爾哈提·阿力木、艾力亞斯·艾麥爾聽(tīng)到呼救后,立即與程炎一同趕往事發(fā)現場(chǎng)。劉伊娜立即將現場(chǎng)情況電話(huà)報告阿克蘇市人民醫院工會(huì )主席王繼魯(負責醫院安全生產(chǎn)、安全保衛工作),王繼魯立即電話(huà)報告醫院黨委書(shū)記高學(xué)忠,高學(xué)忠和院領(lǐng)導們一同趕往現場(chǎng)。 先期趕到的協(xié)警艾力亞斯·艾麥爾、帕爾哈提·阿力木在情況不明、未采取安全防護措施的情況下,相繼盲目下井救人。艾力亞斯·艾麥爾因井下漆黑且聞到明顯臭味感到頭暈不適爬出井口,用對講機呼叫支援,帕爾哈提·阿力木墜入污水中。 (二)事故報告情況 2021年4月20日15:15,阿克蘇市人民醫院黨委書(shū)記高學(xué)忠在事故發(fā)生后,立即向市委副書(shū)記、常務(wù)副市長(cháng)劉曉峰,市委常委阿里木江·巴圖爾進(jìn)行了電話(huà)報告,安排人員電話(huà)向市衛生健康委黨委書(shū)記崔萍報告事故,未安排人員向市應急管理局、市住建局報告事故。 15:40,新泰誠公司經(jīng)理(實(shí)際控制人)嚴黎分別接到高學(xué)忠和職工程炎的電話(huà)后趕往事故現場(chǎng),未向相關(guān)部門(mén)報告事故。 事故發(fā)生后,重慶九天公司主要負責人羅朝萬(wàn)立即前來(lái)事故現場(chǎng)處理相關(guān)事宜,未向相關(guān)部門(mén)報告事故。 阿克蘇市應急管理局黨委書(shū)記在事故發(fā)生后向市政府書(shū)面報告事故,向阿克蘇地區應急管理局書(shū)面報告事故,未安排人員將事故錄入直報系統。 阿克蘇地區應急管理局黨委書(shū)記朱永剛在接到阿克蘇市應急管理局上報的事故信息后,未按要求上報事故信息,未督促阿克蘇市應急管理局按規定24小時(shí)內錄入直報系統。 阿克蘇市住建局、衛生健康委未按規定逐級上報事故情況,阿克蘇市人民政府未督促相關(guān)部門(mén)上報事故情況。 (三)應急救援情況 2021年4月20日15:10,阿克蘇市體育公園北警務(wù)站站長(cháng)麥合木提·胡達拜迪、民警伊斯馬伊力·庫爾班、輔警阿力木江·阿巴斯,從對講機中接到呼救后,立即趕往現場(chǎng)支援,同時(shí)呼叫指揮中心,要求119增援;在現場(chǎng)情況不明,未采取安全防護措施情況下,輔警阿力木江·阿巴斯在警務(wù)站站長(cháng)麥合木提·胡達拜迪、協(xié)警艾力亞斯·艾麥爾的協(xié)助下,腰間系繩下井救人,未降至井底便掉入污水中,井上人員立即將其拉出,送往醫院急診室急救。 在接到事故電話(huà)報告后,阿克蘇市委主要負責同志、分管負責同志,市人民政府分管負責同志以及市應急、公安、衛健等部門(mén)負責人趕赴現場(chǎng),成立現場(chǎng)救援指揮部,組織指揮救援工作。 15:13,阿克蘇市河南路消防救援站接到地區119指揮中心派警,阿克蘇市河南路消防救援站大隊長(cháng)劉河川立即調派3輛消防救援車(chē)輛、15名消防隊員出警。15:22,到達現場(chǎng),對現場(chǎng)進(jìn)行警戒、檢查設備斷電,利用氣體檢測儀對井內氣體進(jìn)行檢測,向井內注入新鮮空氣,搭建深井三角架,在采取安全防護措施后,4名消防隊員先后下井將溺在污水中的3人救出,經(jīng)現場(chǎng)醫務(wù)人員搶救后,送往阿克蘇市人民醫院ICU急救。18:30,帕爾哈提·阿力木搶救無(wú)效死亡,19:05,羅朝科搶救無(wú)效死亡,19:20,董兵搶救無(wú)效死亡。 (四)應急處置評估 阿克蘇市人民醫院未制定污水處理站專(zhuān)項應急預案及現場(chǎng)處置方案,未定期組織演練;事故發(fā)生時(shí),未調動(dòng)醫院應急處置力量救援;醫院相關(guān)人員安全意識淡薄,缺乏必要的應急救援知識和技能,兩名協(xié)警未利用現場(chǎng)的安全防護裝備,盲目施救,造成傷亡擴大;沒(méi)有依靠消防救援專(zhuān)業(yè)力量處置后續救援工作。 阿克蘇市體育公園北警務(wù)站民警、協(xié)警安全意識淡薄,缺乏必要的應急救援知識和技能;在情況不明、未采取安全防護措施情況下盲目下井救人,造成傷亡擴大。 阿克蘇市委、市人民政府有關(guān)領(lǐng)導及消防救援等相關(guān)部門(mén)人員到達現場(chǎng)后,啟動(dòng)應急救援預案,成立現場(chǎng)救援指揮部,組織指揮救援工作,避免事故進(jìn)一步擴大。 (五)傷亡人員基本情況 1.羅朝科:男性,年齡58歲,死亡; 2.董兵:男性,年齡32歲,死亡; 3.帕爾哈提·阿力木:男性,年齡26歲,死亡。 三、事故原因分析和事故性質(zhì) (一)直接原因 羅朝科未佩戴勞動(dòng)防護用品,未遵守有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則,擅自違章冒險進(jìn)入積聚有毒有害氣體的定量池作業(yè);董兵、帕爾哈提·阿力木、阿力木江·阿巴斯未佩戴勞動(dòng)防護用品,盲目下井施救造成3人死亡、1人受傷,是導致事故發(fā)生的直接原因。 原因分析:事發(fā)前3天,污水處理站3個(gè)水解酸化池、3個(gè)好氧池、3個(gè)缺氧池及定量池中污水已排空;4月19日下午停止作業(yè)后,污水處理站正常進(jìn)水;事發(fā)當日,羅朝科首次下井時(shí),污水已正常進(jìn)入定量池,水深約30厘米,固定潛水泵基座約45厘米,潛水泵高度約50厘米,水位淺,池中有害氣體濃度低,未造成下井人員中毒和不適。在二次下井時(shí),水位接近2米左右,在潛水泵運行攪動(dòng)下,有毒有害氣體加快揮發(fā)、濃度增大,臭味明顯,積聚在相對密閉空間,致使下井人員中毒窒息墜入水中。 (二)存在的主要問(wèn)題 1.重慶九天公司。一是未制定有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,未經(jīng)有限空間作業(yè)審批,未先行通風(fēng),未進(jìn)行氣體檢測,未安排專(zhuān)人現場(chǎng)監護,未佩戴勞動(dòng)防護用品、未配備安全繩索等應急裝備、未確認有限空間作業(yè)安全情況下,作業(yè)人員進(jìn)入定量池作業(yè),違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修訂版)第四十條、第四十一條、四十二條的規定;二是未組織有限空間作業(yè)專(zhuān)項教育培訓,未對進(jìn)入有限空間人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品,并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修訂版)第二十五條、第四十二條的規定;三是未落實(shí)安全風(fēng)險分級管控與隱患排查治理機制,未對作業(yè)區域開(kāi)展風(fēng)險辨識,未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急救援措施,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修訂版)第四十一條的規定;四是污水處理站設計處理量為640立方米/天,實(shí)際建成后處理量為400立方米/天,為提高處理量,違反設計增加一臺潛水泵,達到處理量600立方米/天,但增加了風(fēng)險因素;五是地埋式污水處理站好氧池、缺氧池、定量池應預留通風(fēng)口,實(shí)際建設中未設置,導致有毒有害氣體積聚池體中。 2.新泰誠公司。一是安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程針對性、操作性不強,未制定專(zhuān)項應急救援預案,未明確崗位責任人員、責任范圍和考核標準等內容,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修訂版)第十九條、第七十八條的規定;二是未與重慶九天公司簽訂專(zhuān)門(mén)安全生產(chǎn)管理協(xié)議或承包合同,未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施,沒(méi)有指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修訂版)第四十五條的規定;三是未開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓,無(wú)培訓檔案,從業(yè)人員未經(jīng)安全教育和培訓合格,未持證上崗,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修訂版)第二十五條第一款的規定;四是未對進(jìn)入有限空間的人員提供必要的勞動(dòng)防護用品,未配備氣體檢測儀器;五是在2021年4月17日至19日在污水處理站抽排水作業(yè)時(shí),將未處理的醫療廢水直排入城鎮排水管網(wǎng),違反了《醫療廢物管理條例》(國務(wù)院令第380號)、《排污許可管理條例》(國務(wù)院令第736號)和《醫院污水處理技術(shù)指南》(環(huán)發(fā)〔2003〕197號)的規定。 3.阿克蘇市人民醫院。一是全院安全生產(chǎn)工作由非領(lǐng)導班子成員分管,其安全生產(chǎn)工作履職不到位,未對污水處理站安全生產(chǎn)狀況組織經(jīng)常性檢查,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修訂版)第二十三條的規定;二是與新泰誠公司簽訂的承包合同未約定自身的安全生產(chǎn)管理職責,未對承包單位的安全生產(chǎn)進(jìn)行統一協(xié)調和管理,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修訂版)第四十六條的規定;三是未制定污水處理站專(zhuān)項應急救援預案和現場(chǎng)處置方案,未定期組織專(zhuān)項應急演練,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修訂版)第七十八條和《生產(chǎn)安全事故應急管理辦法》(安全監管總局令第17號)第六條的規定;四是次氯酸鈉儲存間和加氯間均未安裝防爆燈具,未設置氯氣報警裝置,無(wú)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,次氯酸鈉儲存間門(mén)應向外開(kāi),且未設置排風(fēng)設備;五是污水處理站重點(diǎn)部位未設置明顯的安全警示標志,未設置周?chē)忾]設施,污染物排放口未設立標志牌,違反相關(guān)規定。 4.阿克蘇市紅橋街道辦事處。一是屬地安全監管責任不到位,未督促轄區內涉及有限空間作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位制定相關(guān)的作業(yè)流程及防控措施并開(kāi)展監督檢查,未將事故發(fā)生地污水處理站納入監督檢查內容;二是對安全生產(chǎn)法律、法規和安全生產(chǎn)知識的宣傳不全面,未結合轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位實(shí)際,組織開(kāi)展有限空間作業(yè)、臨時(shí)用電等針對性安全宣傳。 5.阿克蘇市衛生健康委。一是對阿克蘇市人民醫院的安全工作監管不嚴,未將阿克蘇市人民醫院污水處理站列入安全生產(chǎn)檢查內容;二是未督促阿克蘇市人民醫院嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任、未加強承包單位和相關(guān)作業(yè)人員的安全管理和教育培訓;三是未嚴格落實(shí)阿克蘇市安全生產(chǎn)考核一票否決制度,在阿克蘇市人民醫院2021年已發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故的情況下,仍推薦其為年度考核優(yōu)秀單位;四是事故發(fā)生后,未按規定向上級部門(mén)上報事故情況。 6.阿克蘇市住房和城鄉建設局。一是未按照有關(guān)規定,對阿克蘇市人民醫院的污水處理設施和污水排放情況開(kāi)展經(jīng)常性監督檢查;二是對阿克蘇市人民醫院污水處理系統未建設應急事故池,不符合排水許可條件而核發(fā)了《城市排水許可證》;三是事故發(fā)生后,未按規定向上級部門(mén)上報事故情況。 7.阿克蘇市應急管理局。一是事故發(fā)生后,未組織相關(guān)部門(mén)現場(chǎng)采樣和檢測,未保留事故現場(chǎng)相關(guān)證據,未督促阿克蘇市衛生健康委組織對本行業(yè)領(lǐng)域有限空間作業(yè)場(chǎng)所開(kāi)展排查整治;二是未按照有關(guān)規定,將事故信息錄入直報系統。 8.阿克蘇市人民政府。一是對屬地相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)“三管三必須”不到位情況監管不力。督促阿克蘇市衛生健康委、市住房和城鄉建設局等有關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監督管理職責、推動(dòng)構建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制不力,特別是在豐源煤礦“4·10”重大透水事故發(fā)生后,對有關(guān)行業(yè)部門(mén)存在的隱患排查治理工作不實(shí)不細等問(wèn)題未及時(shí)研究解決;二是未嚴格落實(shí)阿克蘇市安全生產(chǎn)考核一票否決制度,在阿克蘇市人民醫院2021年發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故的情況下,仍評定其為年度考核優(yōu)秀單位。 9.阿克蘇地區應急管理局。在接到阿克蘇市應急管理局上報“4·20”事故信息后,未按要求向自治區應急管理廳報告事故信息,未督促阿克蘇市應急管理局按規定24小時(shí)內錄入全國生產(chǎn)安全事故聯(lián)網(wǎng)直報系統。 10.阿克蘇地區行政公署、地區衛生健康委、地區住房和城鄉建設局,對下級事故瞞報行為失察。 (三)事故性質(zhì) 事故調查組認定,阿克蘇市人民醫院“4·20”事故是一起瞞報的較大中毒和窒息生產(chǎn)安全責任事故。 四、事故責任人員和單位的處理建議 (一)事故責任人員處理建議 1.免于追究責任人員 (1)羅朝科,重慶九天公司職工。未經(jīng)有限空間作業(yè)審批,未遵守有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則,未佩戴勞動(dòng)防護用品,未配備安全繩索等應急裝備,未確認有限空間作業(yè)安全,在無(wú)專(zhuān)人現場(chǎng)監護情況下,擅自違章冒險進(jìn)入定量池作業(yè),違反了相關(guān)要求,對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,免于追究責任。 (2)董兵,新泰誠公司職工。在未采取任何防護措施的情況下盲目施救,對事故傷亡擴大負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,免于追究責任。 2.重慶九天公司相關(guān)責任人員 (3)羅朝萬(wàn),重慶九天公司主要負責人。未落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責任,未建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度,未落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,未對有限空間作業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)項安全培訓,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修訂版)第三條、第四條和《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》(安全監管總局令第59號)相關(guān)要求,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修訂版)第九十二條第二項規定,由阿克蘇地區應急管理局對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。 3.新泰誠公司相關(guān)責任人員 (4)嚴黎,新泰誠公司經(jīng)理(實(shí)際控制人)。未建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制;未組織制定實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案;未與重慶九天公司明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施;沒(méi)有指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調,未對進(jìn)入有限空間作業(yè)人員提供必要的勞動(dòng)防護用品和氣體檢測儀器等裝備。依據有關(guān)規定,由阿克蘇市應急管理局對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。 4.阿克蘇市人民醫院相關(guān)責任人員 (5)祖嘉遙,群眾,阿克蘇市人民醫院院感辦負責人。對存在的多處事故隱患未能排查治理。對院內有限空間作業(yè)審核把關(guān)不嚴格,羅朝科、董兵、程炎等人于4月20日上午就在污水處理池施工,祖嘉遙對此不知情、未過(guò)問(wèn),對事故的發(fā)生負有主要管理責任,由阿克蘇市人民醫院按照相關(guān)規章制度處理。 (6)趙志強,阿克蘇市人民醫院安全保衛科副科長(cháng)。趙志強作為阿克蘇市人民醫院安全保衛科副科長(cháng),安全生產(chǎn)隱患排查不到位,未將易造成有毒有害、易燃易爆的污水處理站作為安全生產(chǎn)重點(diǎn)部位監督檢查;未制定專(zhuān)項應急預案和現場(chǎng)處置方案,未經(jīng)常性組織專(zhuān)項應急演練;未在有危險因素的場(chǎng)所、設施、設備上設置明顯的安全警示標志;日常巡查工作流于形式,未發(fā)現外來(lái)施工人員進(jìn)入阿克蘇市醫院違規施工,致使阿克蘇市人民醫院發(fā)生死亡3人的較大安全生產(chǎn)事故,對事故發(fā)生負有直接責任。阿克蘇市監委于2022年8月8日對趙志強進(jìn)行立案調查,2022年11月23日,由阿克蘇市監委給予趙志強記大過(guò)處分。 (7)王繼魯,阿克蘇市人民醫院院長(cháng)助理、工會(huì )主席。王繼魯作為市人民醫院安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室主任,安全生產(chǎn)工作履職不到位,未對阿克蘇市人民醫院污水處理站進(jìn)行經(jīng)常性安全檢查;未對被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓;未在有危險因素的場(chǎng)所、設施、設備上設置明顯的安全警示標志,致使阿克蘇市人民醫院發(fā)生死亡3人的較大事故,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。阿克蘇市紀委于2022年8月8日對王繼魯進(jìn)行立案審查,2022年11月23日,由阿克蘇市紀委給予王繼魯黨內嚴重警告處分。 (8)曾強,阿克蘇市人民醫院黨委委員、副院長(cháng)。曾強作為阿克蘇市人民醫院安全生產(chǎn)第一責任人,安全生產(chǎn)工作履職不到位,未對阿克蘇市人民醫院污水處理站進(jìn)行經(jīng)常性安全檢查;未督查被派遣勞動(dòng)者必要的安全生產(chǎn)教育和培訓;在有危險因素的場(chǎng)所、設施、設備上設置明顯的安全警示標志等相關(guān)工作,致使阿克蘇市人民醫院發(fā)生死亡3人較大事故。阿克蘇市紀委于2022年8月8日對曾強進(jìn)行立案審查,2022年12月21日,由阿克蘇市紀委給予曾強黨內警告處分。 (9)高學(xué)忠,阿克蘇市政協(xié)副主席、市人民醫院黨委書(shū)記。高學(xué)忠作為阿克蘇市人民醫院黨委書(shū)記,負責醫院全盤(pán)工作,在“4·20”事故發(fā)生前,按照環(huán)保部門(mén)要求,組織相關(guān)專(zhuān)家對污水處理站存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究,也對施工單位進(jìn)行安全抽查、安全提醒,在事故發(fā)生后能及時(shí)開(kāi)展施救做好善后工作。2022年8月25日,由地區紀委監委對高學(xué)忠同志進(jìn)行談話(huà)提醒。 5.阿克蘇市衛生健康委相關(guān)責任人員 (10)吳姍姍,阿克蘇市衛生健康委應急辦主任。吳姍姍作為阿克蘇市衛生健康委應急辦主任,對自身職責不清楚,業(yè)務(wù)不熟練,對阿克蘇市人民醫院安全生產(chǎn)工作監管不嚴,未對阿克蘇市人民醫院重點(diǎn)部位污水處理池開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查工作,事故發(fā)生后,未按規定上報事故信息,負有直接責任。2022年8月23日,由阿克蘇市紀委監委對吳姍姍進(jìn)行誡勉談話(huà)。 (11)李鑫,阿克蘇市衛生健康委黨委委員。李鑫作為阿克蘇市衛生健康委黨委委員,具體分管衛生健康領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作,未對阿克蘇市人民醫院重點(diǎn)部位污水處理池開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查工作,對阿克蘇市人民醫院日常安全生產(chǎn)工作疏于監管,負有主要領(lǐng)導責任。2022年8月24日,由阿克蘇市紀委監委對李鑫進(jìn)行批評教育、責令檢查。 6.阿克蘇市住房和城鄉建設局相關(guān)責任人員 (12)任敏,阿克蘇市住房和城鄉建設局項目辦科長(cháng)。任敏作為阿克蘇市住房和城鄉建設局綜合保障辦負責人,具體負責城市供排水工作,未嚴格按照《城鎮排水與污水處理條例》《城市排水證許可管理辦法》等規定,對阿克蘇市人民醫院污水處理設施和排放情況開(kāi)展經(jīng)常性監督檢查,也未落實(shí)日常督促及電話(huà)提醒工作。2022年8月17日,由阿克蘇市紀委監委對任敏進(jìn)行誡勉談話(huà)。 7.阿克蘇市應急管理局相關(guān)責任人員 (13)劉強,阿克蘇市應急管理局辦公室主任。劉強作為阿克蘇市應急管理局辦公室主任,沒(méi)有將“4·20”事故錄入全國生產(chǎn)安全事故聯(lián)網(wǎng)直報系統。2022年8月23日,由阿克蘇市紀委監委對劉強進(jìn)行談話(huà)提醒。 (14)李全峰,當時(shí)作為阿克蘇市應急管理局黨委書(shū)記,負責應急管理局全盤(pán)工作,沒(méi)有督促安排工作人員將“4·20”事故錄入全國生產(chǎn)安全事故聯(lián)網(wǎng)直報系統。2022年8月8日,由阿克蘇市紀委監委對李全峰進(jìn)行誡勉談話(huà)。 8.阿克蘇地區應急管理局 (15)陳東明,阿克蘇地區應急管理局應急指揮中心一級科員。陳東明作為阿克蘇地區應急管理局應急指揮中心當日值班人員,在接到阿克蘇市應急管理局上報“4·20”事故信息后,未按規定錄入全國生產(chǎn)安全事故聯(lián)網(wǎng)直報系統。2022年8月25日,由地區紀委監委對陳東明進(jìn)行談話(huà)提醒。 (16)朱永剛,阿克蘇地區應急管理局黨委書(shū)記。朱永剛作為阿克蘇地區應急管理局主要領(lǐng)導,負責地區應急管理局全盤(pán)工作,在接到阿克蘇市應急管理局上報“4·20”事故信息后,未督促阿克蘇市應急管理局按規定錄入全國生產(chǎn)安全事故聯(lián)網(wǎng)直報系統。2022年8月25日,由地區分管領(lǐng)導對朱永剛進(jìn)行誡勉談話(huà)。 (二)相關(guān)責任單位 1.重慶九天公司。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014年修訂版)第一百零九條第二項規定,對其處以五十萬(wàn)元的罰款。 2.新泰誠公司。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014年修訂版)第一百零九條第二項規定,對其處以五十萬(wàn)元的罰款。 3.阿克蘇市人民醫院。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014年修訂版)第一百零九條第二項規定,處以五十萬(wàn)元的罰款,罰款由阿克蘇市應急管理局執行。阿克蘇地區衛生健康委對其進(jìn)行系統內通報批評。 4.紅橋街道辦事處。紅橋街道辦事處向阿克蘇市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。 5.阿克蘇市衛生健康委。阿克蘇市衛生健康委向阿克蘇市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。阿克蘇地區衛生健康委對其進(jìn)行系統內通報批評。 6.阿克蘇市住房和城鄉建設局。阿克蘇市住房和城鄉建設局向阿克蘇市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。阿克蘇地區住房和城鄉建設局對其進(jìn)行系統內通報批評。 7.阿克蘇市應急管理局。阿克蘇市應急管理局向阿克蘇市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。阿克蘇地區應急管理局對其進(jìn)行系統內通報批評。 8.阿克蘇市人民政府。阿克蘇市人民政府向阿克蘇地區行政公署作出深刻書(shū)面檢查。 9.阿克蘇地區應急管理局、衛生健康委、住房和城鄉建設局,分別向阿克蘇地區行政公署作出深刻書(shū)面檢查。 10.阿克蘇地區行政公署向自治區人民政府作出深刻書(shū)面檢查。 五、事故防范和整改措施建議 (一)嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任。嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”,層層壓實(shí)屬地管理責任、部門(mén)監管責任和企業(yè)主體責任,及時(shí)分析研判安全風(fēng)險,緊盯薄弱環(huán)節,采取有力有效防控措施,嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)考核、警示約談、通報等制度,推動(dòng)安全生產(chǎn)工作責任落實(shí)。 (二)持續開(kāi)展事故隱患大排查大整治。阿克蘇地區各負有安全監管職責的部門(mén)要持續深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治,進(jìn)一步加大轄區內、行業(yè)領(lǐng)域內市政施工、排水養護、污水處理、供水、燃氣、熱力、物業(yè)管理、礦山、供電、通訊等行業(yè)的施工、運營(yíng)和維護單位以及工貿企業(yè)的有限空間作業(yè)監督檢查力度。持續加強基礎建設,完善安全生產(chǎn)機制,督促企業(yè)深入開(kāi)展安全風(fēng)險防控和隱患排查治理工作,推進(jìn)企業(yè)由被動(dòng)接受監管向主動(dòng)加強管理轉變、安全風(fēng)險管控由政府推動(dòng)為主向企業(yè)自主開(kāi)展轉變、隱患排查治理由部門(mén)行政執法為主向企業(yè)自查自糾轉變。 (三)依法履行“三管三必須”,強化安全生產(chǎn)監管。阿克蘇地區衛生健康委、住房和城鄉建設局等部門(mén),要完善本行業(yè)領(lǐng)域所屬單位的日常監管機制,加大對安全生產(chǎn)工作的監督檢查力度,督促落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,明確安全生產(chǎn)監管主體、安全檢查內容、檢查頻次。加強承包單位和外來(lái)作業(yè)人員的安全教育培訓和管理,堅決杜絕“以包代管”、“包而不管”的現象,督促建立健全有限空間作業(yè)管理制度,落實(shí)應急處置方案。督促二級以上醫療機構加強對污水處理系統安全管理工作,杜絕事故發(fā)生。 (四)落實(shí)主體責任,強化有限空間作業(yè)安全管理工作。重慶九天公司、新泰誠公司、阿克蘇市人民醫院,要深刻汲取事故教訓,加強有限空間作業(yè)安全管理。依法加強對有限空間作業(yè)的統一協(xié)調和管理,定期開(kāi)展安全生產(chǎn)督促檢查工作。 (五)依法依規嚴格事故報告。阿克蘇地區要嚴格執行生產(chǎn)安全事故統計聯(lián)網(wǎng)直報的相關(guān)規定,規范事故報告內容,按規定及時(shí)報告各類(lèi)事故信息。禁止層層加碼,確保事故信息報送渠道暢通,堅決杜絕遲報和瞞報行為。 自治區“4·20”較大中毒和窒息瞞報事故調查組 2023年3月13日 |