2018年6月16日，楊凌綠都生物科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)綠都生物）發(fā)生有限空間窒息中毒事故。一員工沒(méi)有按照有限空間作業(yè)規定，在未進(jìn)行作業(yè)審批、未采取任何防護措施的情況下進(jìn)入密閉發(fā)酵罐內取發(fā)酵菌種時(shí)窒息中毒，隨后該公司廠(chǎng)長(cháng)、董事長(cháng)、總經(jīng)理等3人先后盲目進(jìn)入罐內施救，相繼窒息中毒。事故造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失約490萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《陜西省安全生產(chǎn)條例》等法律法規，經(jīng)楊凌示范區管委會(huì )批準，成立了楊凌綠都生物科技有限公司“6·16”較大窒息中毒事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）。事故調查組由示范區經(jīng)貿和安監局、公安局、質(zhì)監局、總工會(huì )、監察室，楊陵區人民檢察院組成，下設技術(shù)組、管理組、綜合組，同時(shí)邀請楊陵區檢察院派員參加，并聘請相關(guān)專(zhuān)家參與事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、談詢(xún)取證、檢測鑒定、綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓，提出了加強和改進(jìn)工作的意見(jiàn)建議?，F將有關(guān)情況報告如下。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年6月16日17時(shí)30分左右，綠都生物生產(chǎn)部工人王平國沒(méi)有按照有限空間作業(yè)規定，在未進(jìn)行作業(yè)審批、未采取任何防護措施的情況下進(jìn)入發(fā)酵車(chē)間1#發(fā)酵罐內作業(yè)時(shí)（入口位于罐體頂部的二層操作平臺），昏倒在罐體內。在場(chǎng)的生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)高恩宏發(fā)現后一邊喊叫救人，一邊進(jìn)入罐內施救，后昏倒在罐體內。17時(shí)44分，聽(tīng)到發(fā)酵車(chē)間的呼救后，正在辦公樓工作的公司董事長(cháng)楊長(cháng)鎖、總經(jīng)理楊軒和采購部劉瑞以及水溶肥車(chē)間員工吳圓會(huì )、李廣印等趕到事發(fā)現場(chǎng)，當發(fā)現王平國、高恩宏等2人均已昏倒在罐體內底部的菌液（深約40厘米）中時(shí)，董事長(cháng)楊長(cháng)鎖立即安排劉瑞去找梯子（下井工具），隨后進(jìn)入罐內施救昏倒。見(jiàn)此，在場(chǎng)的總經(jīng)理楊軒情急之下又入罐施救也昏倒。

（二）應急處置情況

當日18時(shí)，接到報警的楊陵區消防中隊和示范區醫院救護人員到達事發(fā)現場(chǎng)，采取了啟動(dòng)排液泵將罐內菌液排出和啟動(dòng)空氣壓縮機向罐內補充空氣等措施展開(kāi)救援；18時(shí)21分，示范區消防支隊特勤中隊趕到事故現場(chǎng)增援；18時(shí)40分至19時(shí)，楊軒、楊長(cháng)鎖、高恩宏、王平國4名罐內被困人員先后被救出，經(jīng)現場(chǎng)醫務(wù)人員診斷，被困人員救出時(shí)均呼吸心跳驟停，隨即轉入示范區醫院繼續搶救。至當日23時(shí)30分，4名被救人員經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

二、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1. 綠都公司生產(chǎn)部員工王平國安全意識缺失，違規、違章，冒險進(jìn)入發(fā)酵罐內作業(yè)，導致吸入大量二氧化碳氣體，中毒窒息死亡，是造成此次事故的直接原因。

2. 生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)高恩宏、董事長(cháng)楊長(cháng)鎖和總經(jīng)理楊軒安全意識淡薄，未采取任何安全防護措施的情況下，相繼進(jìn)入罐內盲目施救，致使3人死亡，導致事故后果擴大。

（二）間接原因

1. 綠都公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，管理人員安全意識淡薄，安全生產(chǎn)責任制不健全，危險作業(yè)管理制度、有限空間管理制度、作業(yè)票審批管理制度、風(fēng)險分級管控和隱患排查治理管理制度、新員工三級教育培訓等制度均未建立和落實(shí)，應急管理制度落實(shí)不到位，編制的應急預案缺失中毒窒息、進(jìn)入有限空間作業(yè)方面的內容；沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險評估，沒(méi)有對預案進(jìn)行評審備案和演練，生產(chǎn)現場(chǎng)缺乏安全警示標志和危害告知牌，無(wú)事故應急器材、應急裝備和個(gè)人防護用品（具），企業(yè)以停產(chǎn)為由規避主管行業(yè)單位檢查。操作工和救援人員未采取任何安全防護措施，冒險作業(yè)、盲目施救，導致事故后果擴大，是造成此次事故的主要原因。

2. 楊陵區工信局是綠都公司的行業(yè)主管部門(mén)，安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)不到位，對綠都公司以企業(yè)停產(chǎn)而規避檢查的表象，沒(méi)有深入生產(chǎn)現場(chǎng)進(jìn)行認真核對和檢查，是造成此次事故的原因之一。

3. 楊陵區楊陵街道辦事處落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管責任不到位，未對綠都公司填報上交的《楊凌區有限空間作業(yè)基本情況檢查表》深入現場(chǎng)核查，在配合楊陵區工信局進(jìn)行的安全檢查中，對綠都公司以企業(yè)停產(chǎn)而規避檢查的表象，沒(méi)有進(jìn)行現場(chǎng)核對和認真檢查，是造成此次事故的原因之一。

4. 楊陵區人民政府對下屬單位和企業(yè)監管力度不夠，對楊陵區工信局、楊陵街道辦監督管理不到位，是造成此次事故的原因之一。

（三）事故性質(zhì)認定

經(jīng)調查認定，綠都生物“6·16”有限空間窒息中毒事故是一起員工違章操作、企業(yè)盲目施救造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。

三、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議免于責任追究的人員

1.王平國，事發(fā)前為楊凌綠都生物科技有限公司生產(chǎn)部員工，安全意識缺失，違規、違章，冒險進(jìn)入發(fā)酵罐內作業(yè)，對此次事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究相關(guān)責任。

2.高恩宏，楊凌綠都生物科技有限公司廠(chǎng)長(cháng)，安全意識淡薄，未采取任何安全防護措施，盲目進(jìn)入罐內施救，導致事故擴大，對事故負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡，免予追究相關(guān)責任。

3.楊軒，楊凌綠都生物科技有限公司總經(jīng)理，安全意識淡薄，未采取任何安全防護措施，盲目進(jìn)入罐內施救，導致事故擴大，對事故負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡，免予追究相關(guān)責任。

4.楊長(cháng)鎖，楊凌綠都生物科技有限公司董事長(cháng)，安全意識淡薄，未采取任何安全防護措施，盲目進(jìn)入罐內施救，導致事故擴大，對事故負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡，免予追究相關(guān)責任。

（二）對事故其他有關(guān)責任人員的處理建議

1.楊建剛，中共黨員，系楊陵街道辦主任，楊陵街道辦安委會(huì )主任，日常安全管理不到位，未有效杜絕轄區內生產(chǎn)安全較大事故的發(fā)生，違反《安全生產(chǎn)法》第八條、第六十二條之規定，對此次事故負有屬地管理的領(lǐng)導責任。建議楊陵區紀委監委，依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十四條之規定，給予楊建剛黨內警告處分。

2.曹鋒，中共黨員，系楊陵區工信局局長(cháng)，負責工貿行業(yè)的安全監管，對綠都公司有限空間管理不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第六十二條之規定，對此次事故的發(fā)生負有行業(yè)監管的領(lǐng)導責任。建議楊陵區紀委監委，依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十四條之規定，給予曹鋒黨內警告處分。

3.楊銀虎，中共黨員，系楊陵街道辦黨工委委員、武裝部部長(cháng)，分管轄區內安全生產(chǎn)工作，履職盡責不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第八條、第六十二條之規定，對此次事故的發(fā)生負有屬地管理的主要領(lǐng)導責任。建議楊陵區紀委監委，依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十四條之規定，給予楊銀虎黨內警告處分。

4.屈鵬輝，中共黨員，系楊陵區工信局副局長(cháng)，分管工貿行業(yè)的安全監管工作，對綠都公司有限空間管理不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第六十二條之規定，對此次事故的發(fā)生負有行業(yè)監管的主要領(lǐng)導責任。建議楊陵區紀委監委，依據《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）款和《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十四條之規定，給予屈鵬輝黨內警告處分，政務(wù)記過(guò)處分。

5.丁海峰，中共黨員，系楊陵街道辦環(huán)保安監站站長(cháng)，負責轄區安全生產(chǎn)管理工作，日常工作不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第八條、第六十二條之規定，對此次事故的發(fā)生負有屬地管理的直接責任。建議楊陵區紀委監委，依據《行政單位事業(yè)人員處分條例》第十七條和《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十四條之規定，給予丁海峰黨內警告處分，政務(wù)記過(guò)處分。

6.趙健，中共黨員，系楊陵區工信局安全生產(chǎn)股股長(cháng)，負責工貿行業(yè)的安全監管工作，對綠都公司有限空間管理現場(chǎng)檢查不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第六十二條之規定，對此次事故的發(fā)生負有行業(yè)監管的直接責任。建議楊陵區紀委監委，依據《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）款和《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十四條之規定，給予趙健黨內嚴重警告處分，政務(wù)記過(guò)處分。

以上6名事故有關(guān)責任人員，均為中共黨員和國家機關(guān)工作人員，建議由有管轄權的黨組織和行政監察機關(guān)分別給予黨紀處分或組織處理，并將處分結果書(shū)面抄送示范區紀工委（監察部門(mén)）、示范區經(jīng)貿和安監局備案。

（三）對事故有關(guān)責任單位的處理建議

1.楊凌綠都生物科技有限公司，沒(méi)有切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，事故發(fā)生后盲目施救導致事故擴大，又未及時(shí)向政府有關(guān)部門(mén)上報事故情況，對此次事故負有主要責任。綠都生物違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條等規定，建議由楊凌示范區經(jīng)貿發(fā)展和安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條和《〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》，依法對其處以70萬(wàn)元罰款；依照陜西省《關(guān)于印發(fā)安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理暫行規定的通知》，將綠都公司納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域聯(lián)合懲戒“黑名單”。

2.楊陵區工業(yè)和信息化局，綠都生物行業(yè)主管部門(mén)，安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)不到位，對綠都公司以企業(yè)停產(chǎn)而規避檢查的表象，沒(méi)有深入生產(chǎn)現場(chǎng)進(jìn)行認真核對和檢查，對事故的發(fā)生負有一定的行業(yè)監管責任。建議由其向楊陵區人民政府做出深刻書(shū)面檢查，并由楊陵區人民政府予以通報批評。

3.楊陵區楊陵街道辦事處，屬地管理單位，落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管責任不到位，未對綠都生物填報上交的《楊凌區有限空間作業(yè)基本情況檢查表》深入現場(chǎng)核查，在配合楊陵區工信局進(jìn)行的安全檢查中，對綠都公司以企業(yè)停產(chǎn)而規避檢查的表象，沒(méi)有進(jìn)行現場(chǎng)核對和認真檢查，對事故的發(fā)生負有一定的屬地管理責任。建議由其向楊陵區人民政府做出深刻書(shū)面檢查，并由楊陵區人民政府予以通報批評。

4.楊陵區人民政府，對下屬單位和企業(yè)監管力度不夠，對楊陵區工信局、楊陵街道辦監督管理不到位，對事故的發(fā)生負有一定的領(lǐng)導責任。建議由楊凌示范區安委辦約談楊陵區人民政府，責成楊陵區人民政府就此次事故暴露的問(wèn)題，深刻剖析原因，汲取事故教訓，向楊凌示范區黨工委管委會(huì )作出深刻書(shū)面檢查。

四、事故防范和整改措施建議

1.綠都公司要強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)加強安全生產(chǎn)基礎工作，建立健全安全生產(chǎn)責任制，建立健全各項安全管理制度和安全技術(shù)操作規程，建立安全隱患排查治理工作機制，強化三級安全教育培訓等基礎工作，落實(shí)全員安全教育培訓制度，堅決杜絕違章指揮、冒險作業(yè)和違反安全管理制度的行為，高度重視有限空間作業(yè)和應急管理工作，建立健全有限空間作業(yè)和應急管理制度，制定完善生產(chǎn)安全事故應急預案，定期進(jìn)行安全生產(chǎn)應急預案培訓和實(shí)戰演練，足量?jì)Υ鎽蔽镔Y和設備，設置安全警示標識，提高企業(yè)事故防范能力和搶險救援工作水平，嚴防類(lèi)似事故在發(fā)生。

2.楊陵區工信局要嚴格按照“三個(gè)必須”的要求，切實(shí)落實(shí)行業(yè)監管責任，針對“6·16”事故暴露的問(wèn)題，全面進(jìn)行反思分析，切實(shí)補齊監管短板，強化對本行業(yè)本領(lǐng)域企業(yè)的監督監察工作，進(jìn)一步夯實(shí)企業(yè)主體責任，督促本行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)扎實(shí)開(kāi)展風(fēng)險辨識評估和隱患排查治理，落實(shí)風(fēng)險管控，消除事故隱患。

3.楊陵區楊陵街道辦事處要進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)責任意識，認真落實(shí)屬地管理責任，查找監管盲區和死角，高度重視有限空間作業(yè)安全管理工作，有針對性地加強監督檢查，切實(shí)消除安全隱患，促進(jìn)轄區安全生產(chǎn)形勢穩定。

4.楊陵區人民政府要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，認真吸取事故教訓，進(jìn)一步強化紅線(xiàn)意識，要認真貫徹落實(shí)《黨中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2016〕32號），建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系，特別是要強化鎮政府（街道辦）的屬地管理責任。要進(jìn)一步理順安全監管體制機制，明確安全生產(chǎn)綜合監管部門(mén)、行業(yè)監管（管理）部門(mén)以及鄉鎮街辦的安全監管職責，解決安全監管機構不全、人員裝備不足等問(wèn)題，確保安全生產(chǎn)形勢持續穩定。